JEMBER, TADATODAYS.COM - BPJS Kesehatan Cabang Jember mengungkap adanya dugaan kecurangan klaim layanan kesehatan di salah satu rumah sakit swasta ternama. Dugaan ini terdeteksi setelah lembaga tersebut melakukan audit klaim tahun 2025 yang menemukan sejumlah data anomali.

Kepala Bidang SDM, Umum dan Komunikasi BPJS Kesehatan Jember Fuad Manar menjelaskan bahwa temuan itu menjadi pintu masuk penyelidikan atas potensi fraud di lingkungan fasilitas kesehatan. “Dari hasil audit, kami menemukan data anomali. Itulah awal kami melakukan penelusuran atas dugaan kecurangan,” ujar Fuad, Jumat (31/10/2025).

Menurut Fuad, penelusuran dilakukan dengan mengacu pada Permenkes Nomor 16 Tahun 2019. BPJS Kesehatan berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan (Dinkes) untuk memastikan langkah tindak lanjut serta menentukan sanksi yang akan dijatuhkan kepada pihak rumah sakit.

Audit tersebut menarik mundur data klaim sejak 2019 hingga 2020. Dari hasil pengecekan, ditemukan ketidaksesuaian antara pelayanan medis yang diberikan dengan klaim yang ditagihkan ke BPJS Kesehatan.

Dalam proses pembuktian, BPJS Kesehatan juga melakukan kunjungan pasien (customer visit) untuk mencocokkan rekam medis dengan pelayanan yang diterima. Hasilnya, ditemukan perbedaan antara tindakan medis di lapangan dan klaim administrasi.

“Sesuai indikasi medisnya harus dilakukan A, tapi yang dilakukan berbeda. Namun yang ditagihkan tetap sesuai prosedur A,” jelas Fuad.

Meski begitu, ia memastikan tidak ada kerugian di sisi pasien, karena seluruh layanan tetap diberikan tanpa biaya tambahan. Namun, kesalahan prosedur terjadi di pihak fasilitas kesehatan yang mengajukan klaim tidak sesuai.

Dinkes Jember telah mengeluarkan surat peringatan (SP) terhadap rumah sakit yang terindikasi melakukan manipulasi klaim. BPJS Kesehatan merekomendasikan sanksi administratif terlebih dahulu, menyesuaikan kondisi wilayah dan tingkat pelanggaran.

“Melihat kondisi demografi Jember yang banyak wilayah periferi, kami prioritaskan peringatan administratif. Sanksi selanjutnya disesuaikan dengan jenis dan dampak kecurangan,” tambahnya.

Terkait kemungkinan sanksi pidana, Fuad menyebutkan belum ada indikasi ke arah itu, meski tidak menutup peluang bila ditemukan bukti lebih kuat.

Setelah temuan tersebut, BPJS Kesehatan melakukan pemeriksaan menyeluruh ke semua rumah sakit di wilayah kerja Jember dan Bondowoso. Hasilnya, anomali hanya muncul di beberapa rumah sakit tertentu, sementara fasilitas kesehatan lainnya dinilai sesuai prosedur.

Fuad enggan membeberkan jumlah kasus maupun nilai kerugian yang teridentifikasi. Namun, ia memastikan kasus ini sudah dilimpahkan ke Dinas Kesehatan untuk ditindaklanjuti sesuai aturan yang berlaku. (dsm/why)

BPJS Kesehatan Temukan Dugaan Manipulasi Klaim, Faskes Swasta di Jember Disorot